Tratamentos
Veja a lista de opções que podemos oferecer para sua saúde
Indução de Ovulação
Exames ultrassonográficos dos ovários, juntamente com dosagens hormonais em série, são usados para monitorizar o desenvolvimento folicular, com o objetivo de prever o momento da ovulação e da coleta ovular.
Existem sempre efeitos colaterais potenciais de qualquer medicação utilizada. A severidade da reação depende da resposta individual de cada paciente. Por isso, a monitoração frequente é necessária para a segurança e o bem-estar da paciente durante o processo de estimulação da ovulação, com o intuito de minimizado o risco de hiperestimulação dos ovários e suas complicações.
Super ICSI
Danos no DNA dos espermatozoides estão correlacionados diretamente com a presença de vacúolos na cabeça dos espermatozoides. Através de um sofisticado sistema de lentes de amplificação de imagens é possível realizar uma nova técnica, a Super-ICSI, onde se obtém um aumento de até 10.000 vezes, permitindo a visualização com segurança destes vacúolos.
O aparelho ainda ajuda na redução da gestação múltipla, já que as chances de aperfeiçoar a implantação de apenas um embrião são altas. Pesquisadores israelenses e franceses em estudos comparativos verificaram que com o antigo ICSI as taxas de gravidez obtidas eram de 25% e com o Super-ICSI as taxas de gestação atingiram 60%, em casos de alterações do esperma.
Inseminação Ultrauterina
A inseminação é uma técnica mais simples de reprodução assistida em que o sêmen é depositado em algum local do trato genital feminino. Atualmente, o procedimento de inseminação é utilizado, devido à segurança e aos melhores resultados, exclusivamente na modalidade intrauterina com sêmen preparado.
Nessa técnica, o sêmen, coletado em laboratório por masturbação, no caso do sêmen fresco, ou descongelamento da amostra, no caso de sêmen congelado, passa por preparos laboratoriais para melhorar suas propriedades e para depurá-lo de substâncias estranhas, como alérgenos, microorganismos e impurezas.
Em linhas gerais, o objetivo de uma inseminação é sincronizar e facilitar o encontro dos gametas, espermatozoide capacitado e ovócito maduro recém-ovulado, no local natural de fertilização, que é a trompa de falópio. Assim, anula-se o efeito deletério sobre o sêmen de fatores como a acidez vaginal, e/ou o muco cervical.
Em vários centros de reprodução, a inseminação intrauterina é considerada a primeira escolha de tratamento em reprodução assistida, para mulheres jovens com trompas pérvias, cujos maridos tenham número mínimo necessário de espermatozoides.
Para realização da inseminação intrauterina pode-se utilizar o sêmen do próprio cônjuge da mulher, sendo neste caso o sêmen fresco ou congelado, ou de um doador anônimo, neste caso sempre o sêmen previamente congelado e tendo sido o doador avaliado para excluir doenças com potencial de transmissão por líquidos biológicos, como hepatites B e C, HIV, HTLV.
A inseminação intrauterina pode ser realizada tanto em ciclos espontâneos (sem indução de ovulação) como em ciclos com estimulação ovariana controlada. O objetivo da estimulação ovariana controlada é aumentar o número de um para dois a quatro ovócitos maduros disponíveis no dia da inseminação. O controle dessa estimulação se dá por meio da monitorização ultrassonográfica e de dosagens hormonais.
Vários estudos têm mostrado a superioridade dos resultados de taxa de gravidez nos ciclos de inseminação intrauterina com estimulação ovariana controlada em relação aos ciclos naturais.
A inseminação intrauterina é um procedimento simples e minimamente invasivo. A paciente fica em posição ginecológica – a mesma posição da prevenção (Papanicolau). O colo do útero é limpo com soro fisiológico para retirada de secreções no orifício cervical externo. Em seguida, introduz-se o cateter de inseminação, de material plástico flexível e cerca de 1 mm de diâmetro, através do colo do útero até atingir cavidade uterina. Então se faz a injeção do sêmen preparado que já se encontra em uma seringa acoplada ao cateter. O procedimento é completamente indolor na grande maioria das vezes.
A literatura mundial cita taxas de sucesso da inseminação intrauterina de 15 a 20% em média, variando desde 10% em pacientes acima de 39 anos até 22% em pacientes abaixo de 25 anos com parâmetros seminais ótimos.
ICSI Guard
O ICSI Guard é um equipamento de alta tecnologia, utilizado nos procedimentos de fertilização in vitro quando se realiza a injeção intracitoplasmática do espermatozóide (ICSI). O objetivo é garantir o óvulo perfeito e a integridade dos fusos meióticos (spindle), aumentando a geração de embriões de boa qualidade e, consequentemente, as taxas de gravidez. A técnica envolve um microscópio com luz polarizada e um conjunto de filtros especiais que permitem um contraste de imagem diferenciado.
Devido a este contraste, é possível visualizar uma parte específica do óvulo: o fuso meiótico, também conhecido com spindle, estrutura essencial para a correta divisão celular e o desenvolvimento embrionário. Dessa maneira, no momento da ICSI, não há qualquer possibilidade de lesão da estrutura pela agulha de injeção. O embriologista sabe exatamente em que região do óvulo deve penetrar para evitar qualquer trauma ao material genético e ao orientador biológico dos cromossomos na divisão celular – o spindle. Por isso, o ICSI Guard funciona como um guardião da fertilização bem sucedida e indica a capacidade de fertilização do óvulo.
Fertilização In Vitro Tradicional
Na fertilização in vitro convencional, os óvulos permanecem em uma placa de Petri, em um meio de cultura, até o momento da inseminação com os espermatozoides, normalmente realizada quatro a seis horas após a coleta dos óvulos. Neste tipo de fertilização, o espermatozoide precisa penetrar sozinho no óvulo. Para isto, ele precisa se ligar a uma capa que fica em torno dos óvulos chamada de zona pelúcida. Quando isto ocorre, o óvulo libera substâncias que impedem a entrada de mais de um espermatozoide por óvulo.
Na Clínica Evangelista Torquato, é realizada a inseminação com a técnica de microgotas, mais moderna e que oferece melhores resultados. Para que ocorra a fertilização, em cada microgota é colocado um óvulo para cada 100.000 espermatozoides. Estes espermatozoides foram processados de tal forma que apenas os melhores e mais ativos entram em contato com o óvulo.
Antes da realização da fertilização in vitro convencional é necessário que o casal realize exames obrigatórios. A paciente passa por estimulação da ovulação. Posteriormente, há aspiração do líquido folicular e a checagem da presença dos óvulos neste líquido, com a denudação dos óvulos e sua posterior maturação. Pode ser usada como um tratamento efetivo para infertilidade em todos os casos, com exceção daqueles casais que tem uma muito baixa contagem de espermatozoides no sêmen.
Assisted Hatching
Acredita-se que até 50% dos embriões humanos sejam normais sob o ponto de vista genético. Entretanto, apenas 10 a 15% deles conseguem se implantar no útero. Um dos motivos que explicam este índice baixo é o fato dos embriões não conseguirem sair de dentro da zona pelúcida, camada glicoproteica que fica em torno dos embriões. Para o embrião conseguir se implantar, ele precisa romper esta zona e sair de dentro dela, num processo conhecido como “hatching”. Muitos, simplesmente não conseguem. Serve de analogia o fato de um pintinho necessitar quebrar a casca do ovo para poder iniciar a vida.
O assisted hatching é uma técnica laboratorial que ajuda na fragilização da zona pelúcida, permitindo que este embrião possa implantar com mais facilidade no útero. Este tratamento é realizado no laboratório, antes da transferência para o útero da mulher. Nesta técnica, um laser é disparado de forma extremamente precisa sobre a zona pelúcida, abrindo nela um orifício, por onde o embrião começa a sair desta casca.
O tratamento é indicado para mulheres com idade avançada ou elevados níveis basais de FSH, para embriões com aumento da espessura da zona pelúcida, para casais com histórico de falha inexplicada da implantação em ciclos anteriores de FIV, quando as divisões celulares foram reduzidas ou há excesso de fragmentação, em casos de maturação in vitro de oócitos em ciclos de FIV e nas transferências de embriões criopreservados.
Em estudos randomizados recentes, abrangendo 19 experimentos, com 722 gravidezes clínicas e 2.175 mulheres, foi demonstrada uma melhora substancial nas taxas de gravidez com o uso do laser.
Devido a este contraste, é possível visualizar uma parte específica do óvulo: o fuso meiótico, também conhecido com spindle, estrutura essencial para a correta divisão celular e o desenvolvimento embrionário. Dessa maneira, no momento da ICSI, não há qualquer possibilidade de lesão da estrutura pela agulha de injeção. O embriologista sabe exatamente em que região do óvulo deve penetrar para evitar qualquer trauma ao material genético e ao orientador biológico dos cromossomos na divisão celular – o spindle. Por isso, o ICSI Guard funciona como um guardião da fertilização bem sucedida e indica a capacidade de fertilização do óvulo.
Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoide (ICSI)
A inseminação é uma técnica mais simples de reprodução assistida em que o sêmen é depositado em algum local do trato genital feminino. Atualmente, o procedimento de inseminação é utilizado, devido à segurança e aos melhores resultados, exclusivamente na modalidade intrauterina com sêmen preparado.
Nessa técnica, o sêmen, coletado em laboratório por masturbação, no caso do sêmen fresco, ou descongelamento da amostra, no caso de sêmen congelado, passa por preparos laboratoriais para melhorar suas propriedades e para depurá-lo de substâncias estranhas, como alérgenos, microorganismos e impurezas.
Em linhas gerais, o objetivo de uma inseminação é sincronizar e facilitar o encontro dos gametas, espermatozoide capacitado e ovócito maduro recém-ovulado, no local natural de fertilização, que é a trompa de falópio. Assim, anula-se o efeito deletério sobre o sêmen de fatores como a acidez vaginal, e/ou o muco cervical.
Em vários centros de reprodução, a inseminação intrauterina é considerada a primeira escolha de tratamento em reprodução assistida, para mulheres jovens com trompas pérvias, cujos maridos tenham número mínimo necessário de espermatozoides.
Para realização da inseminação intrauterina pode-se utilizar o sêmen do próprio cônjuge da mulher, sendo neste caso o sêmen fresco ou congelado, ou de um doador anônimo, neste caso sempre o sêmen previamente congelado e tendo sido o doador avaliado para excluir doenças com potencial de transmissão por líquidos biológicos, como hepatites B e C, HIV, HTLV.
A inseminação intrauterina pode ser realizada tanto em ciclos espontâneos (sem indução de ovulação) como em ciclos com estimulação ovariana controlada. O objetivo da estimulação ovariana controlada é aumentar o número de um para dois a quatro ovócitos maduros disponíveis no dia da inseminação. O controle dessa estimulação se dá por meio da monitorização ultrassonográfica e de dosagens hormonais.
Vários estudos têm mostrado a superioridade dos resultados de taxa de gravidez nos ciclos de inseminação intrauterina com estimulação ovariana controlada em relação aos ciclos naturais.
A inseminação intrauterina é um procedimento simples e minimamente invasivo. A paciente fica em posição ginecológica – a mesma posição da prevenção (Papanicolau). O colo do útero é limpo com soro fisiológico para retirada de secreções no orifício cervical externo. Em seguida, introduz-se o cateter de inseminação, de material plástico flexível e cerca de 1 mm de diâmetro, através do colo do útero até atingir cavidade uterina. Então se faz a injeção do sêmen preparado que já se encontra em uma seringa acoplada ao cateter. O procedimento é completamente indolor na grande maioria das vezes.
A literatura mundial cita taxas de sucesso da inseminação intrauterina de 15 a 20% em média, variando desde 10% em pacientes acima de 39 anos até 22% em pacientes abaixo de 25 anos com parâmetros seminais ótimos.
Cryobank
A mulher nascer com todos os seus óvulos e não produzir mais nenhum ao longo da vida. A cada período fértil feminino, quando normalmente apenas um óvulo amadurece, ela perde 800 óvulos, em um processo irreversível que a levará à menopausa. Os óvulos têm a mesma idade biológica da mulher e vão perdendo a capacidade reprodutiva com o passar dos anos. Por isso, são considerados uma das células mais preciosas no processo de reprodução.
Algumas mulheres não têm óvulos disponíveis para engravidar, seja porque a paciente perdeu o ovário cirurgicamente em decorrência de uma doença benigna ou maligna, seja porque os óvulos já não possuem mais capacidade adequada de fertilização (falência ovariana). Esta falência ovariana pode ser precoce, quando ocorre antes dos quarenta anos de idade, e geralmente está ligada a fatores genéticos como os mosaicismos ou as disgenesias gonadais, ou pode ocorrer fisiologicamente, mais ou menos rapidamente a partir daquela idade.
Nestes casos, a doação ovular representa uma chance real de gravidez através dos tratamentos com FIV. Também é indicado para aumentar as chances de bebê-em-casa para pacientes com idade avança. Uma mulher com 42 anos, em uma tentativa de FIV com doação ovular, tem em torno de 50% de chances de engravidar. Usando seus próprios óvulos esse percentual cai para 9%. O óvulo doado é inseminado em laboratório com o esperma do cônjuge da receptora, e após a fertilização, o embrião é transferido para o útero da receptora, o qual estava sendo hormonalmente preparado para receber a gravidez. Neste caso, o embrião tem características genéticas da doadora e do cônjuge da receptora.
O processo de doação ovular é reconhecido e regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina, que exige apenas que a doação seja um ato voluntário, sem remuneração pecuniária, para que não caracterize “venda” de órgãos e/ou tecidos, e que haja anonimato entre as partes envolvidas, para evitar problemas futuros de reclame de maternidade/paternidade. A lei brasileira reconhece a paternidade e maternidade da criança nascida a partir de programas de doação para o casal receptor, ou seja, cuja mãe gerou o bebê em seu útero.
Nesses casos, a equipe médica toma cuidados para equiparar os traços físicos das mães doadora e receptora. A doadora passa por uma completa avaliação prévia em relação a doenças genéticas e doenças infecciosas. Desta maneira, está guardada a saúde da mãe e do futuro bebê, e evitados problemas sociais e familiares posteriormente.
OVODOAÇÃO E OVORECEPÇÃO
A dificuldade em conseguir doação de óvulos, aliada à realidade de que em nosso país existe um grande número de mulheres carentes de recursos financeiros para realizar um tratamento de FIV, fez surgir a ideia, já efetivada em alguns centros do país com anuência do Conselho Federal de Medicina, da doação compartilhada.
Neste caso, mulheres carentes com menos de 34 anos e função ovariana normal, são avaliadas como possíveis doadoras, e têm parte de seu tratamento custeado por pacientes receptoras, com o compromisso de doar metade dos seus óvulos captados. Tanto a doadora quanto a receptora são mantidas no anonimato.
À amostra seminal é adicionada crioprotetores, para evitar danos celulares causados pelo processo de criopreservação e descongelamento. O congelamento é realizado em três fases: na primeira, o sêmen é colocado em um refrigerado a uma temperatura de 2 a 8ºC; na segunda, as amostras são colocadas em suspensão em vapor de nitrogênio líquido onde são resfriadas até alcançar uma temperatura de – 80 ºC; e na terceira e última fase, as amostras são colocadas diretamente em nitrogênio líquido, onde ficarão armazenadas a – 196 ºC até o momento da sua utilização em técnicas de reprodução assistida.
Criopreservação de Espermatozoides
A criopreservação seminal tem o objetivo garantir a fertilidade de homens que irão se submeter a procedimentos que possam prejudicar a sua capacidade fértil. O congelamento na maioria das vezes é realizado a partir do sêmen ejaculado, mas também podem ser congelados espermatozoides provenientes diretamente do epidídimo ou do testículo.
À amostra seminal é adicionada crioprotetores, para evitar danos celulares causados pelo processo de criopreservação e descongelamento. O congelamento é realizado em três fases: na primeira, o sêmen é colocado em um refrigerado a uma temperatura de 2 a 8ºC; na segunda, as amostras são colocadas em suspensão em vapor de nitrogênio líquido onde são resfriadas até alcançar uma temperatura de – 80 ºC; e na terceira e última fase, as amostras são colocadas diretamente em nitrogênio líquido, onde ficarão armazenadas a – 196 ºC até o momento da sua utilização em técnicas de reprodução assistida.
Criopreservação de Embriões
Com o desenvolvimento das técnicas de reprodução assistida e dos protocolos de superestimulação ovariana, frequentemente, obtém-se um número de óvulos e pré-embriões acima do necessário para a transferência. Por isso, foram aperfeiçoados os métodos de congelamento, também chamados de criopreservação.
A criopreservação dos embriões excedentes diminui o risco de gravidez múltipla e aumenta as chances de gravidez por ciclo. Outra vantagem é poder adiar a transferência de pré-embriões em pacientes com hiperestímulo ou outros fatores prejudiciais.
Os pré-embriões são acondicionados, com o meio contendo crioprotetores para diminuir a possibilidade de formação de cristais. A temperatura é, então, reduzida de 37°C, temperatura do corpo humano, à temperatura do nitrogênio líquido, -196°C, e armazenados. Não se sabe ao certo quanto tempo os pré-embriões se manteriam viáveis durante o congelamento, mas há relatos de sobrevivência e gravidez com pré-embriões congelados durante 10 a 16 anos.
Criopreservação de Óvulos
A técnica é indicada para pacientes que vão se submeter a procedimentos que possam prejudicar a sua fertilidade. Os óvulos possuem uma grande quantidade de água, o que leva a formação de cristais de gelo durante o processo de criopreservação. Muitos deles não suportam o processo de descongelamento. A evolução das técnicas de criopreservação, por meio da vitrificação, melhorou os resultados clínicos consideravelmente, mas ainda são inferiores ao congelamento de embriões e sêmen.
Na vitrificação, o óvulo é congelado rapidamente e envolto por uma substância gelatinosa, diminuindo a possibilidade de formação de cristais. A temperatura é, então, reduzida de 37°C, temperatura do corpo humano, à temperatura do nitrogênio líquido, -196°C, o que permite um armazenamento por tempo indefinido.
A criopreservação dos embriões excedentes diminui o risco de gravidez múltipla e aumenta as chances de gravidez por ciclo. Outra vantagem é poder adiar a transferência de pré-embriões em pacientes com hiperestímulo ou outros fatores prejudiciais.
Os pré-embriões são acondicionados, com o meio contendo crioprotetores para diminuir a possibilidade de formação de cristais. A temperatura é, então, reduzida de 37°C, temperatura do corpo humano, à temperatura do nitrogênio líquido, -196°C, e armazenados. Não se sabe ao certo quanto tempo os pré-embriões se manteriam viáveis durante o congelamento, mas há relatos de sobrevivência e gravidez com pré-embriões congelados durante 10 a 16 anos.
Criopreservação de Óvulos
A técnica é indicada para pacientes que vão se submeter a procedimentos que possam prejudicar a sua fertilidade. Os óvulos possuem uma grande quantidade de água, o que leva a formação de cristais de gelo durante o processo de criopreservação. Muitos deles não suportam o processo de descongelamento. A evolução das técnicas de criopreservação, por meio da vitrificação, melhorou os resultados clínicos consideravelmente, mas ainda são inferiores ao congelamento de embriões e sêmen.
Na vitrificação, o óvulo é congelado rapidamente e envolto por uma substância gelatinosa, diminuindo a possibilidade de formação de cristais. A temperatura é, então, reduzida de 37°C, temperatura do corpo humano, à temperatura do nitrogênio líquido, -196°C, o que permite um armazenamento por tempo indefinido.
Fragmentação do DNA do Espermatozoide
Entre os fatores envolvidos na falha do processo de obtenção de embriões, citam-se as alterações genéticas nos espermatozoides. Assim sendo, algumas técnicas de investigação, baseiam-se em metodologia de fluorescência, são propostas para identificar possíveis anomalias. Dentre as mais modernas estão aquelas denominadas de ‘técnicas de TUNEL’ que permitem avaliar a fragmentação do DNA do espermatozoide.
Em 2003, o francês M. Benchaib demonstrou que homens apresentando mais de 20% de fragmentação do DNA dos espermatozoides não obtiveram gravidez quando da utilização das técnicas de FIV/ICSI. Além disso, este exame tem um ótimo valor preditivo em casos de falhas de implantação apesar de embriões de boa qualidade serem obtidos. As causas da fragmentação do DNA e seu impacto nas taxas de fertilização e gravidez não são claras. Entretanto, comprovou-se que o estresse oxidativo pode afetar a integridade dos espermatozoides e causar danos e fragmentação em seu DNA.
Obtenção Cirúrgica do Espermatozoide
Uma das causas de infertilidade conjugal é azoospermia (ausência total de espermatozoide no ejaculado). Aproximadamente 15% a 20% dos homens inférteis e 1% a 2% de todos os homens têm azoospermia.
As azoospermias podem ser divididas em excretoras (obstrutivas) ou secretoras (não obstrutivas). Causada por fatores congênitos ou adquiridos ao longo da vida, a azoospermia excretora se caracteriza pela obstrução das vias de drenagem do fluido testicular. Os congênitos são devidos as anomalias do desenvolvimento embrionário, como as agenesias do canal deferente e vesículas seminais, e as aplasias, em que ocorre o desenvolvimento incompleto do órgão. Os processos adquiridos acontecem principalmente por traumas, infecções e cirurgias (vasectomia, hidrocelectomia e herniorrafia inguinal).
A azoospermia secretora se caracteriza por processos que causam falência na produção espermática pelos testículos. Essa falência testicular pode ser primária, quando causada por processos intrínsecos, ou secundária, quando decorre de alterações externas aos testículos (endócrinas).
Quando estas patologias não são passíveis de tratamento cirúrgico ou clínico está indicado a ICSI (injeção intracitoplasmática do espermatozoide) com obtenção de espermatozoide por meio de técnicas cirúrgicas, que explicamos abaixo:
1)Testicular sperm aspiration (TESA): na aspiração percutânea do espermatozoides do testículo. É feita fora do centro cirúrgico, tem um menor custo e trauma. No entanto, nem sempre se obtém espermatozoides.
2)Percutaneous epididymal sperm aspiration (PESA): nessa técnica, a aspiração percutânea do espermatozoide ocorre no epidídimo. Requer anestesia local e tem menor custo e trauma. No entanto, obtém um menor número de espermatozoides, reduzindo a possibilidade de criopreservação. Há probabilidade de lesão do epidídimo impossibilitando recanalização futura.
3)Testicular sperm extraction (TESE): os espermatozoides são obtidos por biópsia testicular. Sua desvantagem é o maior trauma cirúrgico, em caso de biópsia aberta.
4)Microsurgical epididymal sperm aspiration (MESA): é feita a aspiração microcirúrgica de espermatozoides do epidídimo. Essa técnica obtém um maior número de espermatozoides e não há contaminação por hemácias. Necessita de anestesia regional e tem um maior custo. Há possibilidade de fibrose local, o que dificulta novos procedimentos.
5)Microdissection testicular sperm extraction (MicroTESE): com uso de magnificação, a biópsia testicular é dirigida para uma região relativamente avascular, retirando uma quantidade menor de tecido.
Diagnóstico Genético Pré-Implantancional
Entre os fatores envolvidos na falha do processo de obtenção de embriões, citam-se as alterações genéticas nos espermatozoides. Assim sendo, algumas técnicas de investigação, baseiam-se em metodologia de fluorescência, são propostas para identificar possíveis anomalias. Dentre as mais modernas estão aquelas denominadas de ‘técnicas de TUNEL’ que permitem avaliar a fragmentação do DNA do espermatozoide.
Em 2003, o francês M. Benchaib demonstrou que homens apresentando mais de 20% de fragmentação do DNA dos espermatozoides não obtiveram gravidez quando da utilização das técnicas de FIV/ICSI. Além disso, este exame tem um ótimo valor preditivo em casos de falhas de implantação apesar de embriões de boa qualidade serem obtidos. As causas da fragmentação do DNA e seu impacto nas taxas de fertilização e gravidez não são claras. Entretanto, comprovou-se que o estresse oxidativo pode afetar a integridade dos espermatozoides e causar danos e fragmentação em seu DNA.
