Procedimentos
Os procedimentos médicos podem ser invasivos ou não invasivos. De toda forma, seguimos protocolos e normas estabelecidas pelas instituições de saúde e pelos órgãos regulatórios
Sinéquia
Sinéquias são aderências intrauterinas decorrentes de cirurgias uterinas ou endometrite e podem estar relacionadas à infertilidade. Durante o exame histeroscópico, as sinéquias são classificadas de acordo com o tipo de tecido: leve (tecido endometrial); moderada (tecido fibromuscular); e severa (tecido conectivo).
As aderências leves, que são mais finas, podem ser desfeitas durante o procedimento de vídeo-histeroscopia diagnóstica. Os casos mais graves são também resolvidos com histeroscopia, em ambiente hospitalar, sob anestesia raquidiana ou geral.
Punção Cisto
É um procedimento realizado com intuito de diagnosticar do que é constituído o material de um cisto na mama. A realização do exame é feita por meio introdução de uma agulha, fina ou grossa, monitorada por meio de ultrassom até o cisto para recolher o material necessário para apreciação.
Miomectomia
O objetivo principal da cirurgia, considerando-se que miomas são benignos, é melhorar a qualidade de vida. Assim, a miomectomia deve ser indicada quando a paciente é sintomática ou se há suspeita de malignidade (aumento muito rápido de volume do mioma ou degenerações). A decisão pela miomectomia, ou até eventualmente pela histerectomia, dependerá da idade, do desejo gestacional da paciente e se tem prole definida. Se ela ainda pensa em filhos, a decisão deve ser a mais conservadora possível. Vale lembrar que mesmo mulheres após os 40 anos podem engravidar com técnicas de reprodução assistida (como ovodoação), permitidas até os 50 anos.
Varicocelectomia Bilateral e Unilateral
Trata-se de uma formação de varizes nas veias da região do escroto, onde se localizam os testículos, por causa de uma insuficiência na drenagem de sangue nesse órgão.
Este procedimento tem como objetivo interromper o fluxo de sangue que vai para a veia dilatada do testículo. Para isso, é feito um pequeno corte na virilha, e com o auxílio de um microscópio cirúrgico pode identificar cada uma das veias doentes e interromper seu fluxo.
É interessante ainda o uso de um aparelho de Doppler para identificação da artéria do testículo para diminuir as chances de complicação do procedimento.
Vasectomia
É um procedimento cirúrgico que impede o homem de ter filhos. A cirurgia interrompe a circulação dos espermatozoides produzidos pelos testículos e conduzidos para os canais que desembocam na uretra, impedindo a gravidez.
Reversão da Vasectomia
Vibroestimulação Peniana
Procedimento em que se utiliza vibradores de alta amplitude e alta frequência para tentar induzir orgasmo para fins de captação espermatozoides tanto para diagnóstico como para tratamento. Geralmente indicada para homens com lesão medular traumática e cadeirantes em geral. Realizado em nível ambulatorial, ou seja, no próprio consultório.
Obtenção Cirúrgica do Espermatozoide
Uma das causas de infertilidade conjugal é azoospermia (ausência total de espermatozoide no ejaculado). Aproximadamente 15% a 20% dos homens inférteis e 1% a 2% de todos os homens têm azoospermia.
As azoospermias podem ser divididas em excretoras (obstrutivas) ou secretoras (não obstrutivas). Causada por fatores congênitos ou adquiridos ao longo da vida, a azoospermia excretora se caracteriza pela obstrução das vias de drenagem do fluido testicular. Os congênitos são devidos as anomalias do desenvolvimento embrionário, como as agenesias do canal deferente e vesículas seminais, e as aplasias, em que ocorre o desenvolvimento incompleto do órgão. Os processos adquiridos acontecem principalmente por traumas, infecções e cirurgias (vasectomia, hidrocelectomia e herniorrafia inguinal).
A azoospermia secretora se caracteriza por processos que causam falência na produção espermática pelos testículos. Essa falência testicular pode ser primária, quando causada por processos intrínsecos, ou secundária, quando decorre de alterações externas aos testículos (endócrinas).
Quando estas patologias não são passíveis de tratamento cirúrgico ou clínico está indicado a ICSI (injeção intracitoplasmática do espermatozoide) com obtenção de espermatozoide por meio de técnicas cirúrgicas, que explicamos abaixo:
1)Testicular sperm aspiration (TESA): na aspiração percutânea do espermatozoides do testículo. É feita fora do centro cirúrgico, tem um menor custo e trauma. No entanto, nem sempre se obtém espermatozoides.
2)Percutaneous epididymal sperm aspiration (PESA): nessa técnica, a aspiração percutânea do espermatozoide ocorre no epidídimo. Requer anestesia local e tem menor custo e trauma. No entanto, obtém um menor número de espermatozoides, reduzindo a possibilidade de criopreservação. Há probabilidade de lesão do epidídimo impossibilitando recanalização futura.
3)Testicular sperm extraction (TESE): os espermatozoides são obtidos por biópsia testicular. Sua desvantagem é o maior trauma cirúrgico, em caso de biópsia aberta.
4)Microsurgical epididymal sperm aspiration (MESA): é feita a aspiração microcirúrgica de espermatozoides do epidídimo. Essa técnica obtém um maior número de espermatozoides e não há contaminação por hemácias. Necessita de anestesia regional e tem um maior custo. Há possibilidade de fibrose local, o que dificulta novos procedimentos.
5)Microdissection testicular sperm extraction (MicroTESE): com uso de magnificação, a biópsia testicular é dirigida para uma região relativamente avascular, retirando uma quantidade menor de tecido.
Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoide (ICSI)
A inseminação é uma técnica mais simples de reprodução assistida em que o sêmen é depositado em algum local do trato genital feminino. Atualmente, o procedimento de inseminação é utilizado, devido à segurança e aos melhores resultados, exclusivamente na modalidade intrauterina com sêmen preparado.
Nessa técnica, o sêmen, coletado em laboratório por masturbação, no caso do sêmen fresco, ou descongelamento da amostra, no caso de sêmen congelado, passa por preparos laboratoriais para melhorar suas propriedades e para depurá-lo de substâncias estranhas, como alérgenos, microorganismos e impurezas.
Em linhas gerais, o objetivo de uma inseminação é sincronizar e facilitar o encontro dos gametas, espermatozoide capacitado e ovócito maduro recém-ovulado, no local natural de fertilização, que é a trompa de falópio. Assim, anula-se o efeito deletério sobre o sêmen de fatores como a acidez vaginal, e/ou o muco cervical.
Em vários centros de reprodução, a inseminação intrauterina é considerada a primeira escolha de tratamento em reprodução assistida, para mulheres jovens com trompas pérvias, cujos maridos tenham número mínimo necessário de espermatozoides.
Para realização da inseminação intrauterina pode-se utilizar o sêmen do próprio cônjuge da mulher, sendo neste caso o sêmen fresco ou congelado, ou de um doador anônimo, neste caso sempre o sêmen previamente congelado e tendo sido o doador avaliado para excluir doenças com potencial de transmissão por líquidos biológicos, como hepatites B e C, HIV, HTLV.
A inseminação intrauterina pode ser realizada tanto em ciclos espontâneos (sem indução de ovulação) como em ciclos com estimulação ovariana controlada. O objetivo da estimulação ovariana controlada é aumentar o número de um para dois a quatro ovócitos maduros disponíveis no dia da inseminação. O controle dessa estimulação se dá por meio da monitorização ultrassonográfica e de dosagens hormonais.
Vários estudos têm mostrado a superioridade dos resultados de taxa de gravidez nos ciclos de inseminação intrauterina com estimulação ovariana controlada em relação aos ciclos naturais.
A inseminação intrauterina é um procedimento simples e minimamente invasivo. A paciente fica em posição ginecológica – a mesma posição da prevenção (Papanicolau). O colo do útero é limpo com soro fisiológico para retirada de secreções no orifício cervical externo. Em seguida, introduz-se o cateter de inseminação, de material plástico flexível e cerca de 1 mm de diâmetro, através do colo do útero até atingir cavidade uterina. Então se faz a injeção do sêmen preparado que já se encontra em uma seringa acoplada ao cateter. O procedimento é completamente indolor na grande maioria das vezes.
A literatura mundial cita taxas de sucesso da inseminação intrauterina de 15 a 20% em média, variando desde 10% em pacientes acima de 39 anos até 22% em pacientes abaixo de 25 anos com parâmetros seminais ótimos.
ICSI Guard
O ICSI Guard é um equipamento de alta tecnologia, utilizado nos procedimentos de fertilização in vitro quando se realiza a injeção intracitoplasmática do espermatozóide (ICSI). O objetivo é garantir o óvulo perfeito e a integridade dos fusos meióticos (spindle), aumentando a geração de embriões de boa qualidade e, consequentemente, as taxas de gravidez. A técnica envolve um microscópio com luz polarizada e um conjunto de filtros especiais que permitem um contraste de imagem diferenciado.
Devido a este contraste, é possível visualizar uma parte específica do óvulo: o fuso meiótico, também conhecido com spindle, estrutura essencial para a correta divisão celular e o desenvolvimento embrionário. Dessa maneira, no momento da ICSI, não há qualquer possibilidade de lesão da estrutura pela agulha de injeção. O embriologista sabe exatamente em que região do óvulo deve penetrar para evitar qualquer trauma ao material genético e ao orientador biológico dos cromossomos na divisão celular – o spindle. Por isso, o ICSI Guard funciona como um guardião da fertilização bem sucedida e indica a capacidade de fertilização do óvulo.
Assisted Hatching
Acredita-se que até 50% dos embriões humanos sejam normais sob o ponto de vista genético. Entretanto, apenas 10 a 15% deles conseguem se implantar no útero. Um dos motivos que explicam este índice baixo é o fato dos embriões não conseguirem sair de dentro da zona pelúcida, camada glicoproteica que fica em torno dos embriões. Para o embrião conseguir se implantar, ele precisa romper esta zona e sair de dentro dela, num processo conhecido como “hatching”. Muitos, simplesmente não conseguem. Serve de analogia o fato de um pintinho necessitar quebrar a casca do ovo para poder iniciar a vida.
O assisted hatching é uma técnica laboratorial que ajuda na fragilização da zona pelúcida, permitindo que este embrião possa implantar com mais facilidade no útero. Este tratamento é realizado no laboratório, antes da transferência para o útero da mulher. Nesta técnica, um laser é disparado de forma extremamente precisa sobre a zona pelúcida, abrindo nela um orifício, por onde o embrião começa a sair desta casca.
O tratamento é indicado para mulheres com idade avançada ou elevados níveis basais de FSH, para embriões com aumento da espessura da zona pelúcida, para casais com histórico de falha inexplicada da implantação em ciclos anteriores de FIV, quando as divisões celulares foram reduzidas ou há excesso de fragmentação, em casos de maturação in vitro de oócitos em ciclos de FIV e nas transferências de embriões criopreservados.
Em estudos randomizados recentes, abrangendo 19 experimentos, com 722 gravidezes clínicas e 2.175 mulheres, foi demonstrada uma melhora substancial nas taxas de gravidez com o uso do laser.
Devido a este contraste, é possível visualizar uma parte específica do óvulo: o fuso meiótico, também conhecido com spindle, estrutura essencial para a correta divisão celular e o desenvolvimento embrionário. Dessa maneira, no momento da ICSI, não há qualquer possibilidade de lesão da estrutura pela agulha de injeção. O embriologista sabe exatamente em que região do óvulo deve penetrar para evitar qualquer trauma ao material genético e ao orientador biológico dos cromossomos na divisão celular – o spindle. Por isso, o ICSI Guard funciona como um guardião da fertilização bem-sucedida e indica a capacidade de fertilização do óvulo.
Diagnóstico Genético Pré-Implantancional
Entre os fatores envolvidos na falha do processo de obtenção de embriões, citam-se as alterações genéticas nos espermatozoides. Assim sendo, algumas técnicas de investigação, baseiam-se em metodologia de fluorescência, são propostas para identificar possíveis anomalias. Dentre as mais modernas estão aquelas denominadas de ‘técnicas de TUNEL’ que permitem avaliar a fragmentação do DNA do espermatozoide.
Em 2003, o francês M. Benchaib demonstrou que homens apresentando mais de 20% de fragmentação do DNA dos espermatozoides não obtiveram gravidez quando da utilização das técnicas de FIV/ICSI. Além disso, este exame tem um ótimo valor preditivo em casos de falhas de implantação apesar de embriões de boa qualidade serem obtidos. As causas da fragmentação do DNA e seu impacto nas taxas de fertilização e gravidez não são claras. Entretanto, comprovou-se que o estresse oxidativo pode afetar a integridade dos espermatozoides e causar danos e fragmentação em seu DNA.
Ablação por Radiofrequência
É um procedimento usado para destruir tecidos anormais, como tumores, utilizando calor (ablação por radiofrequência) ou frio extremo (crioterapia). Sondas especiais são inseridas no tecido alvo e usadas para aplicar energia térmica, destruindo as células anormais. A ablação é um procedimento minimamente invasivo que utiliza o calor intenso para destruir o tecido tumoral. Esse procedimento é utilizado como alternativa para procedimentos cirúrgicos.
Alcoolização de Endometrioma
Um tratamento muito eficiente e minimamente invasivo para o endometrioma é a aspiração do conteúdo do cisto por uma agulha, guiada pela ultrassonografia transvaginal e a na sequência a ablação do cisto com álcool absoluto. Diversos estudos têm demonstrado que a alcoolização do endometrioma é eficaz no tratamento da endometriose ovariana, com taxas de recidiva que variam de 0 a 8%. Quando comparado com a cirurgia, determina menor redução da reserva ovariana e reduz sintomas de dor pélvica.
Recanalização Tubária
A reversão da laqueadura pode ser feita através da videolaparoscopia, que traz uma adequada ampliação do campo cirúrgico e tem como vantagens menor dor pós-operatória, alta hospitalar muitas vezes no mesmo dia da cirurgia, retorno mais rápido às atividades, menor risco de infecção, possibilidade de estudo de toda a cavidade abdominal durante o procedimento, e melhores resultados estéticos.
